Här kan du lämna din hälsorapport!
Har din hund, eller har haft något besvär eller en påvisad diagnos som följer i formulärets frågor nr 1–13? 
Om din hund är helt frisk eller avliden kan du efter att ha lämnat hundens data gå till sista punkten (p. 14). 

Hundens reg.nr:	Födelsedatum (dag/mån–år)
Hundens stamtavla med namn:
Är din hund frisk? Ja Nej
Är din hund kastrerad? Ja Nej
Avliden: Datum (dag/mån–år)
Dödsorsak: Trauma Sjukdom* Ålder
– om * Sjukdom, diagnos:
1. ÖGON Katarakt (grå starr) Saknad av tårkanalsöppning (atresia puncta lacrimalis) Glaukom (grön starr) Annat*
* Annat (ögon) – beskriv vad:	Diagnosdatum:
2. HUD/PÄLS/KLOR Klåda/mjäll (ej allergi) Onormalt pälsavfall (alopeci) Analsäcksinflammation Digital hyperkeratos Onormal nagelbandinfammation/klolossning (ej SLO) Annat*
* Annat (hud/päls/klor) – beskriv vad:	Diagnosdatum:
3. NEUROLOGISKA SJUKDOMAR Epilepsi Annat*
* Annat – (neurologisk sjukdom) beskriv vad:	Diagnosdatum:
4. MATSMÄLTNINGSSYSTEMET Upprepande gastroenterit (magtarminflammation) Långvarig eller upprepande gastrit Pankreatit (bukspottkörtelinflammation) Leversjukdom* Annat*
– om * Leversjukdom, vilken diagnos?
* Annat (matsmältning) – beskriv vad:	Diagnosdatum:
5. LUFTVÄGAR – Diagnos och diagnosdatum:
6. SKELETT och LEDER Patella luxation* ED HD Artros* Spondylos Diskbråck Onormal brosknedslitning (broskdegenertion) Annat*
– om * Patella luxation, vilken Grad?	– om * Artros, vilken/vilka led/-er?
* Annat – (skelett/leder) beskriv vad:	Diagnosdatum:
7. IMMUNSJUKDOMAR Allergi Autoimmun sjukdom* Annat*
– om * Autoimmun sjukdom, vilken diagnos?
* Annat (immunsjukdom) – beskriv vad:	Diagnosdatum:
8. HORMONSYSTEMET Diabetes mellitus Hypothyreos Cushing’s syndrom (hyperadrenocorticism) Annat*
* Annat (hormon) – beskriv vad:	Diagnosdatum:
9a. CIRKULATION och BLOD – Hjärtsjukdom Mitralisinsuffiens (blåsljud) DCM, dilaterad cardiomyopati (hjärtmuskelsjukdom) Annat*
* Annat Hjärtsjukdom – beskriv vad:	Diagnosdatum:
9b. CIRKULATION och BLOD Anemi (ej immunmedierat) von Willebrand Ökat blödningstendens (ej von Willebrand) Annat*
* Annat (cirkultion/blod) – beskriv vad:	Diagnosdatum:
10. URINVÄGAR Cystinuri Njursjukdomar* Urinkristaller/stenar (ej cystinuri)*
– om * Njursjukdom, vilken diagnos?
– om * Urinkristaller/stenar, vilket? Struvit Calciumoxalat
Annat (urinvägar) – beskriv vad:	Diagnosdatum:
11a. KÖNSORGAN HANE Monochid/kryptorchid (en eller ingen testikler i pungen) Godartad prostataförstorning (benign prostatahyperplasi) Prostatit Annat
* Annat (könsorgan H) - beskriv vad:	Diagnosdatum:
11b. KÖNSORGAN TIK Livmoderinflammation Förlossningsproblem Kejsarsnitt JA Kejsarsnitt NEJ Annat*
* Annat (könsorgan T) – beskriv vad:	Diagnosdatum:
12. CANCER – Diagnos och diagnosdatum:
13. ÖVRIG INFORMATION
14. Ägarens för- och efternamn:
Jag ger SKLK tillstånd att registrera rapporten i klubbens databas (WEB-DB) som används i avelsarbetet.  Ja Nej
Är du medlem i Svenska Kromfohrländerklubben?  Ja Nej
E-post:	Telefonnr:
	Skriv av koden:

Hälsorapporten mejlas till klubbens avelsråd som är mottagare av din lämnade hälsorapport.
Information om avelsrådet finner du under fliken: 
Om rasen/Avelsrådets arbete.